I en periode med kontroll på antall Covid-19-innlagte ved sykehusene bør man vurdere å flytte smittede beboere fra sykehjem til sykehus, selv om disse ikke vil tåle intensivbehandling, og selv om det kan være en påkjenning for skrøpelige eldre å bli flyttet, fordi sykehusene er vesentlig bedre egnet til å unngå smittespredning ut fra den syke. Jeg håper å starte en debatt omkring dette med innspill pro et con, med et innlegg i VG i dag.
Limer inn teksten jeg skrev som dannet utgangspunkt for oppslaget nedenfor her, med noe utdypning av forskningsresultatene.
- Covid-19-pasienter i sykehjem – bør vi endre praksis? -
Vi må vurdere tiltak som kan redusere faren for smittespredning både innenfor sykehjemmene, og ut fra disse. I en fase der man har ledig kapasitet i sykehusene og kontroll på epidemien bør man revurdere avgjørelsen om å ikke overføre koronasmittede sykehjemsbeboere til sykehus.
I forbindelse med at norsk helsevesen forberedte seg på det som i andre land er beskrevet som tsunamier av smittede pasienter med innleggelsesbehov, ble det laget planer for organisering av pasientflyten. Det har vært praksis at beboere i sykehjem som blir smittet av koronaviruset ikke flyttes til sykehus, men behandles der de bor.
Epidemien har utviklet seg spesielt heldig her i Norge i det siste. Antall innlagte pasienter på sykehusene har en tid ligget stabilt, og er nå til og med gått noe ned. Sykehusenes kapasitet ble heldigvis ikke sprengt, i hvert fall ikke i denne omgangen.
SARS-CoV-2-viruset har vist seg å være spesielt smittsomt. I en studie publisert på preprint-serveren MedRxiv fant man viruspartikler både i prøver av luften inne i pasientrom og fra gangen utenfor pasientrom, under senger, i vinduskarm, og på ca. 80 prosent av alle personlige eiendeler, som toalettsaker, mobiltelefoner og fjernkontroller (https://www.medrxiv.org/.../2020.03.23.20039446v2.full...). Liknende funn er nå gjort i andre studier. Sykehjem er ikke bygget for å håndtere sterkt smittsomme sykdommer, og lege- og sykepleiertettheten er vesentlig lavere enn ved sykehusene. Sykehusene er bedre egnet for å hindre spredning av smitte.
Som tidligere sykehjemslege er det min erfaring at mange beboere har det best med å bli værende på sykehjemmet under akutt sykdom, hvis man kan håndtere symptomene der. Det kan være et stort stressmoment for skrøpelige eldre å bli flyttet til sykehus, der både mennesker og omgivelser er ukjente. Spesielt for personer med demenssykdom kan dette være uheldig, men man ser at akutt somatisk sykdom kan utløse forvirringstilstander også hos beboere uten slik underliggende sykdom. For de eldre kan det derfor være det beste å få bli boende der man er, også ved infeksjon med koronavirus. Disse vil neppe tolerere respiratorbehandling.
Men dersom man skal ha pasienter med covid-19-infeksjon boende i slike institusjoner, er det av største viktighet at man klarer å håndtere smittesituasjonen på en fullt ut forsvarlig måte. Studier fra sykehjem i USA peker mot en betydelig risiko for smitteoverføring mellom beboere og personale. Resultatene er ikke direkte overførbare til norske forhold, siden studiene stammer fra begynnelsen av utbruddet der. Her har man nå fått på plass mange smitteverntiltak i sykehjemmene. Likevel ser vi dessverre at eksemplene på smittespredning i norske sykehjem blir stadig flere.
Ved et sykehjem i Washington i USA testet en enkelt ansatt positivt, etter to dager på jobb med symptomer. En uke etter hadde syv beboere symptomer. Alle disse var smittet. En uke senere testet man så resten av beboerne. Da var 30 prosent av beboerne smittet, 23 av 76. Over halvparten var fortsatt symptomfrie ved prøvetakingen, men alle utskilte like mye virus, uavhengig av symptomer, og var dermed like smitteførende. Tre av beboerne forble symptomfrie gjennom hele forløpet. Forfatterne anbefaler isolering av alle beboere ved utbrudd av smitte hos en enkelt beboer, dersom man ikke kan teste alle. De anbefaler også munnbind til alt personale på huset, samt frakk, hansker, øyebeskyttelse og åndedrettsvern ved stell hos alle beboere, etter identifisering av et enkelt smittetilfelle i sykehjem (https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6913e1.htm).
En ny artikkel i NEJM (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2005412...) beskriver et utbrudd ved et annet sykehjem i USA. Smitten ble oppdaget hos en beboer som ble innlagt i sykehus etter flere dagers sykdom. Etter nitid smitteoppsporing og testing fant man at 167 smittetilfeller kunne skrives tilbake til dette tilfellet. Av disse var 101 beboere, 50 personale og 16 besøkende. En tredel av de smittede beboerne og en av de besøkende døde.
Eksemplene viser hvor lett smitte kan spre seg i slike institusjoner, og hvor sårbare beboerne er for smitten. Når et smittetilfelle blir kjent må man derfor teste alle beboere og ansatte, og gjøre smitteoppsporing av alle nær- og fjernkontakter. Ellers kan vi risikere at smittekjeder går uoppdaget. Smitten kan i slike tilfeller spre seg videre ut i samfunnet via personalet.
Så lenge sykehusene har kapasitet, bør man derfor ut fra smittevernhensyn vurdere å endre praksis slik at eldre sykehjemsbeboere med kjent covid-19-sykdom blir overflyttet til sykehus og fulgt opp der, selv om de ikke er kandidater for intensivbehandling. Vi bør også snarest sørge for at sykehjemmene har tilgang på nødvendige ressurser, inkludert godt med smittevernutstyr, i alle tilfeller der det er eller har vært kjente tilfeller av covid-19 ved institusjonen, og at fullgod opplæring gis alle, inkludert alle vikarer og deltidsansatte. Man bør være klar over risikoen for smitte også fra beboere uten symptomer, samt smitte frem og tilbake mellom asymptomatiske beboere og ansatte. Bruk av munnbind bør implementeres, for å beskytte både beboere og ansatte.
I dagens situasjon kan vi risikere at sykehjemmene danner utgangspunkt for en ny generell smittespredning av koronaviruset.
Comments